■氏名（匿名・ニックネームでもOK）

■メールアドレス

■件名

■本文(※わかる範囲でいいので、詳しくご記入ください)
①二人の年齢と職業
②いつ別れたのか
③別れたきっかけは何か
④交際期間
⑤出会ったきっかけ
⑥相談内容
 

Δ